ガス料金口座振替申込みの受付

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ガス料金をお客さまの口座から毎月自動的に振り替えるための申し込み用紙を郵送します。 以下の欄に必要事項をご入力ください。後日申込書を送付いたします。 口座振替の開始には申込書をいただいてから１～２ヶ月程度要しますので、あらかじめご了承ください。


    ガスご契約者様情報

    (必須) ガスご契約者名
    (必須) フリガナ
    (必須) 電話番号
    (必須) E-Mail
    郵便番号

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    都道府県
    (必須) ご住所
    建物名など

    ご希望の銀行

    (必須)
    銀行の種類

    申込用紙の送付　※送付先がご契約者様と異なる場合

    送付先郵便番号


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    送付先都道府県
    送付先ご住所
    送付先建物名など
    送付先お名前

    その他連絡事項等